ΕΠΩΝΥΜΟ …………………………………………………………………………………………………………………………..
ΟΝΟΜΑ… …………………………………………………………………. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ………………………………………………………..
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ……………………………………………………… Α.Δ.Τ ………………………………………………………………………….
ΟΔΟΣ …………………………………………………………………………………………….. ΑΡΙΘ. …………………….…….……………………
ΠΟΛΗ ……………………………………………………………….………………………. Τ.Κ ……………………………………
ΤΗΛΕΦ. ΟΙΚΙΑΣ ……………………………………………………………………………………..……………………………………………
ΤΗΛΕΦ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail ……………………………………………………………………………………………………………………………
ΠΡΟΣΘΕΤΟ ΜΕΛΟΣ * 1).…………………………………………………………………………………………………..
2)……………………………………………………. 3)……………………………………………………………………….
Επιθυμώ να γίνω μέλος του ΕΛΚΕΚΑ και σας αποστέλλω το ποσό των 25 ΕΥΡΩ
(10ΕΥΡΩ για εγγραφή και 15 ΕΥΡΩ για ετήσια συνδρομή).
*για κάθε επιπλέον μέλος της οικογένειας η συνδρομή είναι 5 ευρώ
Αποστολή:
Κάνιγγος 19 6ος όροφος πλατεία Κάνιγγος τκ 10677 ΑΘΗΝΑ
ΤΗΛ/ΦΑΞ 210-3803116- e-mail: elceka@yahoo.gr
